| Wezmę pod uwagę tylko ostatni rok mego życia | TAK | NIE | |
| 2. | Moje życie rodzinne stało się mniej szczęśliwe. | 3. | Moja odwaga wzrasta, bezpośrednio po wypiciu. |
| 4. | Picie alkoholu przynosi ujmę mojej opinii. | ||
| 5. | Przez picie miałem trudności finansowe. | ||
| 6. | Wskutek picia wpadłem w złe towarzystwo. | ||
| 7. | Rodzina niepokoi się o moje picie. | ||
| 8. | Zmniejszyła się moja ambicja. | ||
| 9. | Lubię pić o określonej porze. | ||
| 10. | Piję aby zagłuszyć troski i/lub dolegliwości. | ||
| 11. | Następnego ranka odczuwam potrzebę picia. | ||
| 12. | Odkąd piję zmniejszyła się moja sprawność fizyczna i/lub umysłowa. | ||
| 13. | Wskutek picia mam trudności ze snem. | ||
| 14. | Picie odbija się na mojej pracy zawodowej i/lub nauce. | ||
| 15. | Czasami piję samotnie. | ||
| 16. | Przeżyłem epizod utraty pamięci - "urwany film". | ||
| 17. | Miałem kontakt z lekarzem i/lub pogotowiem przez picie. | ||
| 18. | Piję aby wzmocnić pewność siebie. | ||
| 19. | Przez picie byłem w szpitalu, ambulatorium, izbie wytrzeźwień. | ||
| 20. | Miałem konflikt w stanie nietrzeźwym. | ||
| 21. | Cieszę się na myśl o wypiciu i szukam okazji. |





